Pediatria: vírus sincicial respiratório.

ÍNDICE

1- INTRODUÇÃO
2- DEFINIÇÃO DE BRONQUIOLITE
3- EPIDEMIOLOGIA
4- FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
5- FISIOPATOLOGIA
6- QUADRO CLÍNICO
7- CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
8- EXAMES COMPLEMENTARES
9- CRITÉRIOS PARA HOSPITALIZAÇÃO
10- TRATAMENTO
11- TERAPIAS DISPONÍVEIS
12- RECOMENDAÇÕES
13- REFERÊNCIAS

Introdução

As infecções respiratórias agudas (IRA) persistem como uma das principais causas de morbidade e mortalidade nos países em desenvolvimento, constituindo um desafio significativo para a saúde pública.
O vírus sincicial respiratório (RSV) é a principal causa de ARIB em bebês e crianças com menos de 5 anos de idade em todo o mundo. Ao longo da vida, podem ocorrer reinfecções, sendo leves ou assintomáticas em adultos, mas apresentando um risco substancial de doença grave na população idosa.
Historicamente, nem a terapia antiviral nem uma vacina aprovada eficaz estavam disponíveis para a prevenção da doença por VSR. O único método de prevenção era a profilaxia passiva com Palivizumab, um anticorpo monoclonal humanizado contra a glicoproteína-F, que, embora eficaz, é limitado por seu alto custo e pela necessidade de múltiplas administrações.
As seções subsequentes abordarão as novas terapias aprovadas recentemente.

Definição de bronquiolite:

A bronquiolite é definida como o primeiro episódio de infecção respiratória inferior aguda em crianças com menos de 2 anos de idade, de origem viral, manifestando-se clinicamente por obstrução das vias aéreas inferiores, evidenciada por tosse, estertores e/ou sibilância. Embora geralmente apresente um quadro clínico leve e autolimitado, em crianças com menos de 5 anos de idade, em pessoas com mais de 60 anos de idade e em indivíduos com fatores de risco, pode desencadear infecções graves.

Epidemiologia:

Em todo o mundo, entre 120 e 156 milhões de casos de infecções respiratórias agudas (IRA) são registrados anualmente, resultando em 1,4 milhão de mortes em crianças com menos de 5 anos de idade. Mais de 95% dessas fatalidades estão concentradas em países de baixa e média renda. Na Argentina, há um aumento constante de casos de IRA durante o inverno, associado a um aumento na demanda por atendimento médico, hospitalizações e mortalidade por causas respiratórias.

Estudos locais confirmam que a maioria das ARIB, especialmente bronquiolite e pneumonia, ocorre durante os primeiros anos de vida, sendo os vírus respiratórios os principais agentes etiológicos em crianças com menos de 2 anos de idade. Embora sejam observadas pequenas variações na prevalência e na distribuição dos agentes etiológicos, elas mudaram ao longo do tempo devido às novas técnicas de diagnóstico e à caracterização dos vírus respiratórios.

Entre as entidades clínicas incluídas na ARIB, a bronquiolite e a pneumonia (com ou sem complicações) destacam-se como as mais relevantes em termos de morbidade e mortalidade nessa faixa etária. A bronquiolite é mais frequente em bebês, com uma alta incidência entre 3 e 5 meses de idade. Aproximadamente 3% dos bebês sem fatores de risco precisam de hospitalização, com uma mortalidade inferior a 1%. Entretanto, na presença de fatores de risco, a situação muda significativamente.

Em bebês com menos de 30 dias de idade hospitalizados por bronquiolite, até 35% podem precisar de cuidados intensivos com ventilação mecânica. Em bebês prematuros com displasia broncopulmonar, a incidência de hospitalização pode exceder 10%, e em pacientes com doença cardíaca congênita, a necessidade de cuidados intensivos é até quatro vezes maior, com mortalidade de 37%. Os bebês com fatores de risco passam por hospitalizações mais longas, com maior duração da necessidade de oxigênio e maior necessidade de ventilação mecânica (MRA) como parte do tratamento.

Os estudos realizados na Argentina refletem resultados semelhantes aos relatados em outras regiões, destacando que o VSR representa 81,3% dos vírus identificados como agentes etiológicos em pacientes hospitalizados por Infecção Respiratória Aguda Grave (SARI), com uma taxa de letalidade de 1,7%.
A circulação do RSV costumava se concentrar nos meses de outono e inverno em áreas temperadas, mas essa dinâmica mudou com o surgimento da COVID-19. Em áreas tropicais, a circulação aumenta durante a estação chuvosa.

Fatores de risco para infecções respiratórias:

• Hospedeiro: falta de amamentação, vacinação incompleta, bebês prematuros, baixo peso ao nascer, desnutrição, crianças com menos de 3 meses, cardiopatia congênita, imunodeficiências, displasia broncopulmonar, distúrbios do neurodesenvolvimento (encefalopatia crônica, doenças neuromusculares).
• Ambiente: superlotação, estação do inverno, frequência à creche e/ou escola, mãe analfabeta, mãe adolescente, poluição ambiental, poluição doméstica (fumo, consumo de biomassa para aquecimento ou cozimento). O VSR é transmitido por secreções contaminadas de contato próximo, diretamente ou por meio de fômites. A via mais comum de transmissão é o contato com uma pessoa doente (pacientes ambulatoriais); em pacientes hospitalizados, a transmissão também pode ocorrer por meio das mãos contaminadas dos funcionários. O período de incubação é de 2 a 8 dias; o vírus é liberado nas secreções respiratórias por 3 a 8 dias e pode ser prolongado em crianças pequenas e imunocomprometidas.

Fisiopatologia:

A infecção começa no epitélio do trato respiratório superior e se espalha para as vias aéreas inferiores em um a três dias. A lesão viral desencadeia uma resposta inflamatória intensa nas pequenas vias aéreas (leucócitos mononucleares e neutrófilos), levando a edema e necrose do epitélio respiratório com descamação no lúmen brônquico/bronquiolar, resultando em obstrução. Parte da via aérea está parcialmente obstruída com fluxo de ar normal prejudicado e aprisionamento de ar distal; outras estão completamente obstruídas, levando à atelectasia. O comprometimento mecânico da ventilação interfere na troca de gases. O distúrbio mais comum é a hipoxemia secundária a áreas hipoventiladas.

Quadro clínico:

• Sintomas de infecção respiratória superior 1 a 3 dias antes (rinorreia, tosse e possivelmente febre baixa).
• Sintomas de obstrução periférica das vias aéreas (tosse, taquipneia, expiração prolongada, estertores, chiado) com ou sem retração intercostal (chiado), alargamento nasal ou choro, progredindo entre o 3º e o 5º dia, geralmente diminuindo de intensidade em 7 dias.
• A recuperação clínica completa (tosse) pode levar de duas a três semanas (tempo de regeneração do epitélio ciliado).
• A ingestão insuficiente de líquidos pode levar à desidratação.
• Ocasionalmente, pode ocorrer apneia; ela tende a ocorrer com mais frequência em pacientes mais jovens.
• O início tardio da febre deve levantar a suspeita de complicações bacterianas (otite média, pneumonia, etc.).

Classificação da gravidade:

De acordo com o grau de comprometimento ventilatório, diferentes graus de gravidade podem ser determinados a partir de sinais clínicos derivados de mecanismos compensatórios. A escala de Tal modificada (com quatro variáveis: frequência respiratória, sibilância, cianose, retrações intercostais) demonstrou ser muito útil na prática, especialmente na obstrução brônquica em crianças com menos de 5 anos de idade. Ela tem sido usada para padronizar e normalizar a gravidade da obstrução brônquica.
A avaliação por meio desse escore modificado permite o estabelecimento de categorias de gravidade que mostram alguma correlação com a saturação de O2 medida por oximetria de pulso (Sat O2 ).

• 4 pontos ou menos: leve (≥ 98%).
• 5 a 8 pontos: moderado (93%-97%).
• 9 pontos ou mais: grave (≤ 92%).

Exames complementares:

O diagnóstico de bronquiolite é clínico e, portanto, não são necessários exames de rotina no paciente com bronquiolite típica. A radiografia de tórax de rotina não é recomendada para todos os pacientes com formas típicas de bronquiolite. Ela é útil se houver dúvida diagnóstica (suspeita de pneumonia ou complicação) e também em casos graves ou pouco progressivos. Embora possa ser normal, o padrão radiológico típico é o de envolvimento das vias aéreas (aprisionamento de ar, espessamento peribrônquico, infiltrados perihilares bilaterais discretos, atelectasia segmentar ou subsegmentar), o hemograma e os reagentes de fase aguda geralmente são normais. Os gases sanguíneos devem ser solicitados quando houver suspeita de insuficiência respiratória progressiva.
A saturarometria é útil para monitorar a oxigenação, embora não seja essencial para o acompanhamento de pacientes com condições que permitam o tratamento ambulatorial.

A triagem etiológica não é realizada rotineiramente em pacientes ambulatoriais. Ela é útil para a vigilância epidemiológica e para decidir quais medidas tomar em pacientes hospitalizados; em pacientes hospitalizados, pode ser útil para orientar um uso mais racional de antibióticos, se for considerado necessário.

O diagnóstico pode ser feito pela investigação de antígenos virais por imunofluorescência indireta (IFA) no aspirado de secreção nasofaríngea. Esse método é rápido e de baixo custo, com alta sensibilidade e especificidade em comparação com a cultura viral. Deve ser solicitado na admissão ou o mais rápido possível (a probabilidade de identificar o vírus diminui após 72 horas do início da doença). O uso de diagnósticos moleculares (reação em cadeia da polimerase (PCR)) é recomendado, mas nem sempre está disponível em nosso meio.

Critérios de admissão:

• Presença de desconforto respiratório grave (Tal ≥ 9 pontos) ou hipoxemia (O2 Sat menor que 92%).
• Histórico de apneia (evidente ou referida).
• Cianose.
• Incapacidade de se alimentar (ou redução da ingestão para 50% nas últimas 8 a 12 horas) com ou sem desidratação.
• Presença de um fator de risco para ARIB grave (biológico ou socioambiental).
• Presença de dificuldade respiratória moderada que não melhora após um período de observação de até 2 horas (febre baixa, verificação da permeabilidade das passagens nasais).

A internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é indicada se houver incapacidade de manter a saturação de oxigênio acima de 92%, apesar do aumento da oxigenoterapia, se houver deterioração do estado respiratório com sinais de exaustão (sinais compatíveis com claudicação respiratória aguda iminente) e se o paciente apresentar apneias. Avalie a modalidade de suporte ventilatório (cânula nasal de alto fluxo/ventilação não invasiva/ventilação invasiva) de acordo com o grau de comprometimento do paciente e com a disponibilidade e a capacidade de administrá-los.

Tratamento:

Oxigenoterapia: bebês com bronquiolite correm o risco de desenvolver hipoxemia. O oxigênio é a única medida terapêutica com eficácia comprovada na bronquiolite. Os pacientes hospitalizados devem receber oxigenoterapia para manter a saturação de oxigênio acima de 94%. Se clinicamente compatível, mesmo sem saturarometria, o oxigênio deve ser administrado. Para a descontinuação, os registros estáveis de SatO2 acima de 94% devem ser considerados como valores de referência. Em pacientes sem fatores de risco e com evolução clínica favorável, a descontinuação da oxigenoterapia pode ser considerada com saturações entre 92% e 94%.
As cânulas nasais são os dispositivos recomendados, embora devam ser usadas com cautela na fase aguda, pois a congestão nasal pode impedir o fluxo adequado de oxigênio. O oxigênio deve ser administrado umidificado e aquecido em fluxos superiores a 2 L/min. O uso de oxigênio com outras formas de administração (cânula nasal de alto fluxo/CAFO), bem como a ventilação não invasiva (VNI), pode ser considerado em pacientes que não respondem ao tratamento.

Hidratação: no ambiente ambulatorial, o cuidador deve ser orientado a oferecer bastante líquido por via oral. A falta de ingestão é interpretada como um sinal de má evolução e determina a necessidade de consulta imediata (risco de hipoxemia e/ou desidratação). Naqueles que necessitam de hospitalização, os mesmos critérios devem ser mantidos se eles puderem ingerir líquidos. Quando a hidratação parenteral é indicada, os fluidos e eletrólitos devem ser iniciados de acordo com as necessidades de manutenção padronizadas e, posteriormente, corrigidos de acordo com as necessidades reais do paciente (de acordo com a diurese e a densidade da urina). Se houver um déficit anterior (desidratação), isso será corrigido inicialmente.

Alimentação: sempre que possível, o aleitamento materno deve ser mantido. Devem ser feitos esforços para manter a ingestão nutricional adequada. É importante observar a criança durante a alimentação para avaliar a coordenação entre os mecanismos de sucção, deglutição e respiração e para detectar/prevenir a aspiração de alimentos. Recomenda-se manter as narinas desobstruídas, administrar pequenos volumes de alimentos com frequência e fazer intervalos regulares para permitir que a criança descanse. A extensão do comprometimento ventilatório pode exigir o fracionamento da alimentação ou até mesmo a suspensão da alimentação oral quando a frequência respiratória exceder 60 respirações por minuto. O uso de uma sonda nasogástrica ou orogástrica pode ser usado, se necessário.

Cinesioterapia: sua aplicação não é necessária em pacientes ambulatoriais. Os pais são aconselhados a manter as narinas abertas por meio da sucção de secreções e a manter o paciente em uma posição semi-sentada. Para aqueles que necessitam de hospitalização, aplicam-se as mesmas recomendações. A cinesioterapia pode ser usada quando houver secreções abundantes que possam aumentar o risco de causar atelectasia. Deve-se escolher a técnica apropriada, levando em conta o risco de desencadear bronco-obstrução induzida pela terapia. Em todos os casos, os riscos e benefícios devem ser avaliados; é aconselhável testar inicialmente a tolerância a esse tratamento com o monitoramento da oximetria de pulso. Nos casos em que a cinesioterapia for necessária, ela deve ser realizada por um profissional qualificado.

Antipiréticos: quando apropriado, antipiréticos como paracetamol ou ibuprofeno podem ser usados em doses usuais.
O uso rotineiro de broncodilatadores no tratamento da bronquiolite típica não é indicado. Dada a heterogeneidade que pode ser englobada pelo termo bronquiolite, o salbutamol pode ser usado como um teste terapêutico no tratamento inicial, particularmente em bebês mais velhos ou com histórico de problemas respiratórios ou atopia. Se não houver resposta clínica (expressa pela diminuição da frequência respiratória e/ou esforço), os broncodilatadores devem ser descontinuados. Não há evidências de que o uso de corticosteroides tenha um efeito benéfico na bronquiolite típica.

Terapêuticas disponíveis:

O uso de anticorpos monoclonais contra o VSR (Palivizumab) em crianças com fatores de risco (principalmente bebês prematuros e aqueles com displasia broncopulmonar) demonstrou ser útil na redução do risco de hospitalização devido à infecção por VSR (imunidade passiva). Suas recomendações são claramente definidas pelo Ministério da Saúde Nacional e acordadas pela Sociedade Argentina de Pediatria.

Em novembro de 2023, após a aprovação da Comissão Europeia e da Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, a Administração Nacional de Medicamentos, Alimentos e Tecnologia Médica (ANMAT) aprovou o Nirsevimab, um anticorpo monoclonal de imunoglobulina humana G1 kappa (IgG1κ) produzido com tecnologia de DNA recombinante, para a prevenção da doença do trato respiratório inferior causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR) que se aplica diretamente a bebês nascidos durante ou entrando na primeira temporada de circulação do vírus, e para crianças de até 24 meses de idade que permanecem vulneráveis à doença grave por VSR até a segunda temporada.

Uma vacina bivalente contra o VSR foi recentemente aprovada para uso em mulheres grávidas entre 32 e 36 semanas para gerar anticorpos contra o vírus que passarão pela placenta para o feto e proporcionarão imunidade ao bebê nos primeiros 6 meses de vida. A vacina contém 60 μg de antígeno F de pré-fusão do subgrupo A do vírus sincicial respiratório estabilizado e 60 μg de antígeno F de pré-fusão do subgrupo B do vírus sincicial respiratório estabilizado. Ela tem aprovações da Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) e da Administração Nacional de Medicamentos, Alimentos e Tecnologia Médica (ANMAT) e, a partir de 2024, faz parte do Calendário Nacional de Vacinação.

Recomendações:

Para a comunidade: ensinar a reconhecer os sinais de alerta, incentivar a consulta precoce, minimizar a automedicação e reduzir os fatores de risco para ARIB.

Para os profissionais: aumentar a conscientização sobre a magnitude do problema e o impacto da ação preventiva, realizar o gerenciamento adequado do paciente com IRA, reconhecer os critérios de gravidade e fazer encaminhamentos oportunos. A mensagem deve ser consistente com a mensagem para a comunidade, concentrando-se na prevenção e na implementação de comportamentos padronizados.
Recomendações aos profissionais para evitar a morbidade e a mortalidade por infecções respiratórias agudas com ações preventivas baixas:

• Recomendar o monitoramento da gravidez desde o primeiro trimestre.
• Incentivar o aleitamento materno.
• Estimular o controle da poluição doméstica.
• Certifique-se de que seus pacientes recebam todas as vacinas.
• Orientar as mães sobre os sinais de alerta da ARIB.
• Enfatize o valor da consulta antecipada.
• Identificar pacientes com risco de IRA grave.
• Fortalecimento da sala de situação/vigilância epidemiológica. Comportamento dos pacientes
• Fazer um diagnóstico correto.
• Avalie a gravidade da condição.
• Monitorar a resposta ao tratamento.
• Uso racional de antibióticos e oxigênio.
• Certifique-se de que a mãe entenda as instruções.
• Não adie o encaminhamento quando necessário.
• Priorizar o atendimento a pacientes com risco de IRA grave.
• Padrões de biossegurança em centros de saúde e hospitais.

Autores: Assessoria Científica. Área médica. Equipe científica.

Referências:

• Recomendações para o tratamento de infecções respiratórias agudas inferiores em crianças com menos de 2 anos de idade. Atualização 2021. Archivos Argentinos de Pediatría 2021.